Mужское бесплодие

Предполагать наличие мужского бесплодия можно после года неудачных попыток зачать ребенка естественным путем. Мужское бесплодие встречается с такой же частотой, как и женское. Однако, в отличие от женского, мужское бесплодие гораздо легче поддается диагностике. В нашей клинике диагностикой и лечением этой проблемы занимаются специалисты кафедры клинической уро-андрологии ФПК МР Российского Университета Дружбы Народов.

Формы мужского бесплодия:
Принято выделять три формы мужского бесплодия:

1. Обтурационную.
2. Секреторную.
3. Идиопатическую

Обтурационная форма мужского бесплодия предполагает наличие препятствий на пути следования сперматозоида из яичек в мочеиспускательный канал. При секреторной форме мужского бесплодия, яички не способны вырабатывать необходимое количество нормальных сперматозоидов. Отдельно в структуре секреторного бесплодия выделяют иммунологическую форму, которая характеризуется выработкой организмом антител, мешающих оплодотворению.

Почему необходима консультация врача андролога?

С одной стороны, многие пациенты хотят знать, почему они бесплодны, подобрать лечение для планирования беременности естественным путем. С другой стороны, врач андролог принимает активное участие в подготовке мужчины к процедуре ЭКО, исключает генетический фактор, назначает терапию направленную на улучшение качества сперматозоидов, что само по себе увеличивает процент положительного исхода ЭКО. У мужчин с азооспермией основной задачей андролога является диагностика причин приведших к азооспермии и увеличение шансов на нахождение сперматозоидов при биопсии, а также подготовка к ее проведению. При ретроградной эякуляции или эректильной дисфункции первое, за что борется врач андролог- это попытка консервативными методами добиться нормальной половой функции и физиологической эякуляции.

Задачи врача андролога:

Существует два подхода к лечению мужского бесплодия:

1. Эмпирический путь - не выявляя причин приведших к бесплодию, например использование методов искусственного оплодотворения, если есть хоть один сперматозоид, то уже возможно проведение процедуры ЭКО/ИКСИ.
2. Патогенетический путь - сначала диагностируется причина, а затем подбирается лечение.

Минимальный алгоритм обследования мужчины при бесплодии:

1. Консультация и осмотр врача андролога.
2. Оценка показателей спермограммы + MAR-тест - оценивается мужская фертильность (качество спермы) и исключается иммунное бесплодие. Точка отсчета о необходимости дальнейших действий.
3. УЗИ + Допплерометрия органов мошонки - исследование яичек, придатков и кровоснабжение этих органов. Исключается хирургическая, воспалительная и физиологическая патологии.
4. ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) предстательной железы и семенных пузырьков - более детальное исследование предстательной железы, которое позволяет рассмотреть ее структуру и исключить острые и хронические воспалительные процессы.

Этот алгоритм позволяет верифицировать диагноз и выявить нарушения способности к оплодотворению у мужчин, позволяет оценить анатомо-функциональное состояние органов репродуктивной системы.

! В некоторых случаях для полного уточнения диагноза или при наличии жалоб со стороны пациента возможно проведение дополнительного обследования:

1. Гормональное исследование - анализ крови на основные гормоны отвечающие за нормальное протекание сперматогенеза и мужское либидо (сдаются утром строго натощак с 9.00 до 10.00)
2. Генетические исследования - выполняются по назначению врача андролога исходя из клинической ситуации (прямым показанием для исследования является выраженная патоспермия).
3. ПЦР - диагностика урогенитальных инфекций - исключаются основные инфекции, передающиеся половым путем и их возможное влияние на снижение качества спермы и отсутствия зачатия, выкидыши или замирание беременности (мазок из мочеиспускательного канала).
4. Посев спермы - исследование эякулята выполняют в случаях повышения лейкоцитов или появлении бактерий в сперме.
5. Сок предстательной железы - (секрет простаты) - исключают воспалительный процесс в предстательной железе.
6. Электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов - метод более детального изучения и выявления патологических ультраструктур сперматозоидов.
7. Биохимия эякулята - исследование состава семенной плазмы, отражает работу таких органов, как предстательная железа, семенные пузырьки и придатки яичек. (исследуют уровень фруктозы, лимонной кислоты, нейтральной альфа - гликозидазы, простатической кислой фосфатазы, цинка).
8. Исследование морфологии по строгим критериям Крюгера- более углубленное исследование морфологии сперматозоидов при выполнении обычной спермограммы.

Спермограмма - базовое исследование, причем правильно расшифрованная спермограмма дает 50% информации о состоянии репродуктивной функции мужчины. Спермограмма - это точка отсчета дальнейших действий и, при необходимости, последовательного обследования пациента. Спермограмма должна быть выполнена в соотвествии с нормами принятыми Всемирной организацией здравоохранения.

В стандартный алгоритм обследования входит не только анализ спермы (спермограмма), но и выполнение MAR-теста, т.к. в 10% случаев даже нормальные показатели спермограммы могут сочетаться с положительным тестом на антиспермальные антитела (иммунный фактор бесплодия).

Проводимые дополнительно такие исследования, как морфологии по Крюгеру и ЭМИС позволяют более углубленно оценить качество сперматозоидов, а значит более эффективно подобрать схемы терапии. В нашей клинике результат анализа спермограммы пациент получает в течение часа, в случае выявления патоспермии можно сразу проконсультироваться у квалифицированного врача андролога.

Иногда у мужчины выявляются одновременно несколько видов патологии (отклонения от нормы) сперматозоидов. Ниже приводятся наиболее распространённые причины ухудшения качества спермы.

• Непроходимость семявыносящих протоков
• Врождённые пороки развития
• Ретроградная эякуляция (семяизвержение)
• Крипторхизм (неопущение яичек в мошонку)
• Варикоцеле (расширение вен семенного канатика)
• Гормональные нарушения
• Стерилизация (вазэктомия)
• Другие факторы

Воздержание	2-5 дней
Объем эякулята	2 мл и более
РН	7,2-8,0
Вязкость	До 2-х см
Цвет	Серо-молочный
Разжижение	От 15 - До 60 мин
Лейкоциты	Менее 1 млн/мл
Эритроциты	Отсутствуют
Эпителий	Единичный
Агглютинация сперматозоидов	Отсутствует
Агрегация сперматозоидов	Отсутствует
Концентрация сперматозоидов в 1 мл.эякулята	20 мл и более
Подвижность категории (А+В)	Категория (А+В) 50% и более
А) С быстрым поступательным движением	Более 25%
В) С медленным поступательным движением
С) С не поступательным движением
Д) Неподвижные сперматозоиды
Жизнеспособность сперматозоидов (% живых)	75% и более
Морфология:
Нормальные сперматозоиды неокрашенный	30% и более
Нормальные сперматозоиды по критериям Крюгера	14% и более
Клетки сперматогенеза	2-4 на 100 сперматозоидов
Тест на антитела (MARIgG) Тест на антитела (MARIgA)	Менее 50% Менее 50%

Электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (ЭМИС):

Современный и более детальный подход к исследованию эякулята. Метод позволяет точно поставить диагноз и подобрать эффективное лечение. Данная методика использует увеличение микроскопа в 100 000 раз, в то время, как обычная спермограмма выполняется при увеличении максимум в 900 раз. Это позволяет более детально исследовать сперматозоиды, да и сперму в целом. Открывает возможности диагностировать как анатомические, так и генетические причины бесплодия, а также определить их риск передачи потомству и прогнозировать оплодотворение и развитие эмбриона. Поэтому, его также эффективно используют для диагностики причин неудач оплодотворения при ЭКО/ИКСИ и в тех случаях, когда необходимо выбрать сам метод искусственного оплодотворения.

В каких случаях рекомендован ЭМИС?

1. Если причина мужского бесплодия не ясна, а спермограмма соответствует варианту нормы (нормозооспермия).
2. Если в анамнезе супружеской пары (однократно/неоднократно) было прерывание беременности на ранних сроках (выкидыш или замирание беременности).
3. В случае подготовки супружеской пары к искусственному оплодотворению (ИИСМ, ЭКО/ИКСИ).
4. Любая патозооспермия (олиго-, астено-, тератозооспермия).

! Метод не используется при азооспермии (отсутствии сперматозоидов).



Ядерная шапочка - акросома. Содержит ферменты, растворяющие оболочки яйцеклетки. Отсутствие акросомы или нарушение ее строения не позволяет сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку.

Ядро головки сперматозоида, содержащее генетический материал - хроматин. При созревании сперматозоида хроматин, состоящий из ДНК, уплотняется (конденсируется). Это необходимо для успешной передачи генетической информации при оплодотворении яйцеклетки. Повышенное содержание сперматозоидов с недостаточно конденсированным (незрелым) хроматином может быть причиной неудачи оплодотворения.

Базальное тельце соединительного отдела жгутика (центриоль). Вместе с ядром сперматозоида при оплодотворении переносится в яйцеклетку. Необходимо для деления оплодотворенной яйцеклетки. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с аномалией базального тельца не происходит развития эмбриона.

Митохондрии, обеспечивающие энергию для движения жгутика. Возможны морфологические врожденные аномалии, которые лечатся только с помощью вспомогательных методов репродукции, и функциональные нарушения, которые поддаются терапии.

Жгутик сперматозоида. Его движение обеспечивается фибриллярными структурами сложного строения - аксонемой и периаксонемными структурами, которые тянутся от шейки до кончика жгутика. Аномалии фибриллярных структур жгутика приводят к неподвижности сперматозоидов.